【서식 1】

2025년 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업 컨설팅 지원신청서

기업체명						대 표 자
담당부서						설립연도
담당자성명						사업자등록번호
담당자연락처			TEL)			기업유형	중소기업, 중견기업
			H.P)			주 생산품
E-Mail						주 거래처
소재지	본 사		(우편번호: )			전 화
						FAX
	공 장		(우편번호: )			전 화
						소유형태	□ 자가 □ 임대 □ 기타
기업 채용 현황
신청기업 총 근로자 인원 (신청일, 고용보험 기준)					작업환경개선 지원 신청 근로자 인원 (2025.3.14부터 신청일 현재까지 채용자)
명					명
지원유형 (신청분야 ■체크)		환경개선 컨설팅		안전교육 안전진단 안전개선 컨설팅 기타
본 기업은 위와 같이 2025년도 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축 지원사업 컨설팅 지원신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (인)
※ 첨부서류 ※ 해당신청서는 첨부서류 순으로 제출 1. 신청기업 확인서 1부 [서식3] 2. 확약서[서식 6] 3. 개인정보 수집·제공·이용 동의서 [서식 7, 7-1] 4. 사업자등록증 사본 1부 6. 업종 확인서 1부 7. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 8. 지원대상 입사자 근로계약서 각 1부

【서식 2】

2025년 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업(안전멘토링 교육) 지원신청서

기업체명								대 표 자
담당부서								설립연도
담당자성명								사업자등록번호
담당자연락처			TEL)					기업유형	중소기업, 중견기업
			H.P)					주 생산품
E-Mail								주 거래처
소재지	본 사		(우편번호: )					전 화
								FAX
	공 장		(우편번호: )					전 화
								소유형태	□ 자가 □ 임대 □ 기타
기업 채용 현황
신청기업 총 근로자 인원 (신청일, 고용보험 기준)						작업환경개선 지원 신청 근로자 인원 (2025.3.14부터 신청일 현재까지 채용자)
명						명
지원유형 (신청분야 ■체크)		환경개선 지원		위험공정안전확보 작업장 안전확보 기타
		안전멘토링 교육		안전멘토링 교육 (작업 환경 개선 지원신청 시 의무사항)
사 업 비 (단위 : 원)		총사업비(A+B)			지원신청금액(A)		기업부담금액(B)			비 고
										(부가세 제외)
본 기업은 위와 같이 2025년도 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축 지원사업 지원신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (인)
※ 첨부서류 ※ 해당신청서는 첨부서류 순으로 제출 1. 안전환경 구축 지원사업 사업계획서 1부 [서식4] 2. 4대 사회보험료 완납증명서 1부 3. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부

【서식 3】

<신청기업 확인서>

구 분	해당여부 (O, X)
∙ 상시근로자가 5인 미만 기업
∙ 제조업체가 아닌 기업 ※ 사업자등록증에 제조업으로 표기되어 있으나, 실제 제조공정이 없는 기업은 지원 불가
∙ 모빌리티 전후방 분야 제조업
∙ 4대 사회보험 및 국세·지방세 체납 기업
∙ 임금체불, 환경오염 부당노동행위, 불법행위, 민원 야기 등 사회적 물의를 일으킨 기업
∙ 근로자 파견 및 공급업체(용역업체 포함)
∙ 4대보험 미가입 사업장
∙ 사업주가 고용한 근로자에 대해 중앙부처 또는 지자체 유사 사업으로 지원을 받는 경우
∙ 과거 부정수급으로 적발되어 약정해지 된 기업

본 기업은 위와 같이 신청기업 확인서를 제출하며, 사실과 다름없음을 확인합니다.

(사실과 다를 경우 지원금을 환수조치 하도록 함)

2025년     월     일

신청기업 대표 :                (인)

【서식 4】

Ⅰ		2025년 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원 사업계획서

1. 기업소개 (기업명: )
❍ (기업소개) ❍ 기업개요 - 대표자 주요경력 - 주요 보유시설 - 생산품목개요 등
2. 신청 배경 및 필요성 ※ 환경개선이 필요한 사유와 이에 따른 사업장 전반에 미치는 기대효과 서술
❍ 최근 중대재해처벌 강화에 따라 근로자의 안전확보 및 산재예방이 큰 이슈로 작용함에 따라 직원들의 안전이 최우선 요소로 대두됨에 따라 동사의 노후된 시설을 보수하여 근로 만족도를 높이고자 함. ❍ 작업장의 위험공정에 대한 방호시설을 설치하여 산업재해의 위험을 줄여 근로자가 업무에만 집중할 수 있는 환경을 만들고자 함. ❍ 재해 예방할 수 있는 장비를 구입하여 비치함으로써 산업재해 위험을 낮추고 원활한 작업 및 정비를 통해 안전한 작업환경을 조성하기 위함. ※ 작성요령 - 신청 항목별 작성, 채용계획 인원 표기 - 필요시 칸을 추가하여 작성 (페이지 수 제한 없음)
3. 사업비의 구성 ※ 수량은 단위 구분 없이 작성, 각 소요금액은 천원단위 절사 ※ 공급기업이 동일할 시 하나의 항목으로 작성
구분	항 목	수량	공사 위치	소요금액 (천원, 부가세제외)
				지원금	자부담	총 액
작업 환경 개선	작업장내 바닥공사	1	작업장 1층	3,000	0	3,000
	소방장치 개보수	1	2공장동	6,000	0	6,000
	전기설비 교체	1	물류하역장	5,000	500	5,500
	송기세트 설치	1	공장동 입구	6,000	0	0
사업비 총액 (천원, 부가세 제외)				지원금( %)	자부담( %)	총 액

※ 산출내역 증빙자료(견적서 및 비교견적포함) 반드시 첨부(견적서는 지원 선정 후 제출)

4 . 시설 활용 계획 및 기대효과 * 기업 활성화, 지역경제 기여도 등 예상 가능한 분석결과 요약 기술
❍ 시설활용 및 사후관리 계획 (사업종료 후 유지관리 및 활용방안) - - - ❍ 근로환경 개선 후 기대효과 (아래 항목기준으로 작성필요) - 위험공정 해소 정도 - 근로자 만족도 - 기타 ❍ 근로자 고용유지 노력 및 지속적인 고용창출 확대방안 - - -
5 . 안전 및 보건 확보 의무(구체적 작성)
❍ 산업 재해 예방을 위한 안전 및 보건 확보 의무 노력 - 작업중지, 근로자 대피, 위협요인 제거 등 대응조치 등 -
6. 현장사진 (시설개보수 및 설치 공간)
작업장	작업장 2
공장 외부	공장 내부

【서식 5】   * 사업 완료 후 제출

Ⅰ		2025년 모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업 결과보고서

1. 안전환경 구축지원사업 개요(기업명: )
❍ 사업기간 : 2025. 00. 00 ~ 2023. 00. 00 ❍ 사업비:금일천일백만원(금10,000,000원) - 지원금 , 자부담
2. 안전환경 구축지원사업 필요성
3. 사업비의 집행 ※ 수량은 단위 구분 없이 작성, 각 소요금액은 천원단위 절사 ※ 공급기업이 동일할 시 하나의 항목으로 작성
구분	항 목	수량	공사 위치	소요금액 (천원, 부가세제외)
				지원금	자부담	총 액
작업 환경 개선	작업장내 바닥공사	1	작업장 1층	3,000	0	3,000
	소방장치 개보수	1	2공장동	6,000	0	6,000
	전기설비 교체	1	물류하역장	5,000	500	5,500
	송기세트 설치	1	공장동 입구	6,000	0	0
사업비 총액 (천원, 부가세 제외)				지원금( %)	자부담( %)	총 액

4 . 추진일정
지원항목	추진내용		추진일정							비고
			4	5	6	7	8	9	10
○○ 공사	○○ 시설 철거
	○○ 시설 보수
결과보고	결과보고서 제출
	결과 실사 및 성과공유
5 . 시설 공사(물품) 현장사진 (전·후)
작업장 (전)		작업장(후)
공장 내부 (전)		공장 내부 (후)
공장 외부 (전)		공장 외부 (후)

첨 부

◦ 견적서, 전자세금계산서, 이체내역서, 통장사본

【서식 6】

확      약      서

본사는 김천상공회의소가 시행하는 “모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업” 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출 하였으며 만일, 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로 기재한 사항 등이 확인될 경우, 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 상기 지원건과 관련하여 사업자 선정방식 및 본 지원사업과 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

2025년    월    일

주  소 :

기업명 :

대  표 :                  (인)

김천상공회의소 회장 귀하

【서식 7】

개인정보 수집·제공·이용 동의서

※ 정보를 제공받는자 : 경상북도, 김천시, 김천상공회의소

가. 개인정보 수집·이용 목적

◦ 김천상공회의소에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어, 지원대상 기업으로 선정 및 향후 ‘모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업’의 지원 사업 시행을 목적으로 사업평가, 정책수립, 통계 작성등을 위함

나. 개인정보 수집 항목

◦ 주민등록번호(고유식별정보), 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일 주소, 지급입금

계좌명, 계좌 예금주, 계좌번호, 소속, 직위 등

다. 개인정보의 보유·이용 기간

◦ 지원대상 기업 선정으로부터 5년간 보관

라. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보 주체는 선정 시 필요한 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 본 공고에 참여가 불가합니다.

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2025년     월     일

신청기업명 :            대 표 자 명:                 (인)

김천상공회의소 회장 귀하

【서식 7-1】

개인정보 이용에 대한 동의서

1. ‘모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업’ 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집･관리하고 있습니다.

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 시군 특화 맞춤형 일자리 지원사업 실적･성과 평가 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

◦ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

2. ‘모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업’에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 경상북도, 김천시 및 수행기관(김천상공회의소)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 경상북도, 김천시 및 수행기관(김천상공회의소)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. ‘모빌리티 산업 활성화를 위한 안전환경 구축지원사업’ 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 시군 특화 맞춤형 일자리 지원사업 참여･운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2025 년      월      일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
연 락 처